「高額療養費制度」とは?医療保険は必要?年齢&年収の区分は?どう計算する?薬剤師が解説するよ!

 

 

こんにちは!ペタエリ英語のペータです!

みなさん、「高額療養費制度(こうがくようりょうひせいど)」って聞いたことありますか?

「知らない」「聞いたことはあるけどよくわからない」って人、多いんじゃないでしょうか?

でもね、今回改めて調べてみて、この制度はすべての人が知っておくべき制度で、この制度によって守られていることを考慮すれば、やっぱり民間の医療保険は必要ないんじゃないかと改めて感じました。

(結論から言うと、癌などの大病にかかってその治療に月100万円かかったとしても、ほとんどの人は自己負担は4万~8万ほどで済んじゃうようなすごい制度です)

 

そんなわけで今回は「高額療養費制度」とは何なのか、どう計算するのか、なぜ民間の保険が不要なのか、薬剤師の私ペータがまとめますよ!

(民間の医療保険に加入しているのに「高額療養費制度」を知らないって方がいたら、今日はあなたのための記事になってます!要チェックです!!)

 

 



高額療養費制度とは

高額療養費制度の概要

「高額療養費制度」とは、簡単に言うと、「不運にも大きな病気や怪我に見舞われて、その治療にものすごい額のお金がかかる、困ったぞってときに、国があなたにかわって治療費の一部を負担してくれる制度」です。

もう少し具体的にいうと、医療機関や薬局の窓口での自己負担額(入院時の食費負担や差額ベッド代等は除く)が、ひと月(月の初めから終わりまで)のある上限額を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度」です。

医療保険の種類に関係なく利用できます。

医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1か月(歴月:1日から末日まで)で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」(こうがくりょうようひせいど)があります。

引用元:厚生労働省

 

つまり治療に月50万かかろうが、100万かかろうが、ある限度額以上は払わなくていいという、なんともありがたい制度になっています。

 

自己負担額は年間所得や年齢によってことなる

自己負担の上限額は年間所得や年齢(70歳未満か否か)によって異なります。

平成30年8月から少し制度が変わって以下のようになっています。


引用元:厚生労働省保険局 高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)

 

たいていの人は8万円前後の負担でほとんどの医療が受けられる?

 

ここで簡単なシミュレーションをしてみましょう。

 

たとえば、70歳未満で年収600万円の人のひと月の上限額は

80,100円  + (医療保険適応前の総医療費 ー 267,000円)X 1%   となります。

仮に年収が600万円で、月の総医療費(自己負担額ではないですよ)が100万円、自己負担額がその3割の33万3千円だとすると、

ひと月の上限は 80,100円 +(1,000,000ー 267,000円)X 1% = 87,430 円となります。

したがって、33万3千 ー 8万7千 = 約24万6千円 が支給されることになります。

 

 

要はですよ、年収が600万円程の一般的な人の場合、突然のケガや病気でどんなに高額な医療費がかかっても、ひと月の自己負担額は8万程に収まるということです。

 

 

 

 

多数回該当でさらに負担額が減る

さらに「多数回該当」といって、直近の12ヶ月に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合には、4回目以降、自己負担額の上限がさらに引き下げになります。

たとえば上記の例(70歳未満で年収600万円の人)でいうと、3回までは自己負担額8,7430円ですが、4回目以降は自己負担額が4,4400円になります。

 

つまり治療が長引いた場合でも、4回目以降の自己負担は月々4,4400円だけです。

 

 

ペータ

どんなに医療費がかかっても月々4万4千円で済むって…。

日本の医療制度、しゅごい…。

 

 

自己負担を合算できる&他の医療機関の自己負担も支給対象

高額療養費制度を利用するにあたって知っておきたいことは、自己負担を合算できることです。

つまり、1つの医療機関や薬局での自己負担額が限度額を超えないときでも、同じ月であれば、別の医療機関(あるいは薬局)での自己負担を合算することができます。(ただし、70歳未満の場合はそれぞれの医療機関での自己負担額が2万1千円以上になることが必要)

この合算額が上記の表の自己負担限度額を超えれば高額療養費制度を利用することができ、限度額を超えた分が支給されます。

 

どういうことかというと、たとえば僕(70歳未満;三割負担)が、癌などの重い病気にかかってA病院の外科で高額な医療費を払うことになったとしましょう。

さらに同じ月に、腰痛でB整形外科、目の定期検査でC眼科、虫歯の治療でA病院の歯科を受診し、さらに風邪をひいてA病院の内科を受診して、それぞれの医療機関(および薬局)でのひと月の自己負担額が以下のようになったとします。

  1. 「A病院外科で癌治療&薬代 」: 100万 
  2. 「B整形外科で腰痛の治療(月2回)&薬代」: 2万5千円 (1万2500円×2回)
  3. 「C眼科で定期検査」: 5000円  
  4. 「A病院内科で風邪の治療&薬代 」: 2000円 
  5. 「A病院歯科で虫歯治療&薬代」: 5000円 

 

この場合、合算できるのは1、2、4となり、高額療養費制度が適用されます。

補足

同じA病院でも歯科の場合は別の病院という扱いになる注意。同じ病院である場合、歯科以外は金額にかかわらず合算できる(4の例)。B整形外科は他の病院であっても月の自己負担額が21000円以上であるため合算可能。A病院歯科とC眼科の場合は21000円未満のため合算できない。

ちなみにこれがもし僕のばあちゃん(70歳以上)だった場合は、金額に関係なくすべての自己負担を合算できます(上記1~5すべて合算できる)

 

 

 

申請の手続きや相談はどこにする?

 

もし高額療養費制度を利用したい場合や疑問点がある場合は、自分が加入している医療保険に相談しましょう。

国民健康保険・後期高齢者医療制度 :市区町村の市役所

健康保険・共済組合・班員保険   :勤務先

自分が加入している医療保険は保険証を見れば確認できるはずです。

 

民間の医療保険は必要なのか?

 

ある調査によると、年間の生命保険料の平均は、男性22.8万円、女性17.4万円で、1世帯あたりは38.5万円とのことです。(参考:生命保険文化センター

 

仮にものすごく単純化して30歳から75歳の45年間同じ保険料(年間23万円)を払い続けたとすると、

約23万 × 45年 = 1035万円(‼)

起こるかもわからないもののために約1000万円もの大金を支払うことになります。

 

これって本当に必要なんでしょうかね?

再考の必要がありそうです…。

 

 

 

これからの保険制度のために

 

今回の記事で強調しておきたいのは、高額療養費制度は「困ったときには、みんなで助け合いましょう」という我が国の医療保険制度の一部だということです。

「困ったときはお互い様」なのです。

本当に助けが必要な人(将来のあなたかもしれない)がこういった制度を利用できるように、またこういった素晴らしい制度が将来にわたって維持できるように、僕たちは日ごろから医療費の無駄に目を向ける必要があると、一人の薬剤師として強く思います。

 

ペータ

つまりね、本当に必要な時には「お互い様の精神」で助けてもらう。

その時のために、そんなに困らないときは無駄遣いしない。

(”風邪”に対する抗生剤とか、先発品へのこだわりとか、根拠のないビタミン剤投与とか、美容目的の保湿剤とかね。挙げればきりないけど、国のお金だってこと自覚しようぜ)

そして一生懸命働いて、将来の不安なんか取っ払って人生を謳歌して、お金は程よく消費し経済を動かして、そんでもって税金も助け合いのために納めようぜってことですよ。

 

 

 

今日の一言

 

ペータ

いかがでしたか?

今日は「高額療養費制度」の概要についてまとめました。

これを機に高額療養費制度と医療保険、両方の仕組みをよく理解して、保険の見直しをすることをおすすめします。

注意点としては、超高齢社会の日本ですから、将来にわたっては支給額の減額など条件が見直される可能性があることですね。

定期的に制度が改正されていないかチェックしましょう。

またこういったすばらしい医療制度が将来にわたって維持できるよう、普段から医療費の無駄について一人ひとりが考えていきたいものですね。

それでは、【医療保険は必要?「高額療養費制度」とは?どう計算する?年齢&年収の区分は?薬剤師が解説するよ!】でした!

Have a good one!

 

 












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日本人薬剤師ペータ&アメリカ人ALTエリンのドタバタコンビ エリンの教える実践的なネイティブの英語表現を中心に、国際カップルならではのできごとや文化の違い、またペータによる健康についての話など、役立つ情報をお届けします。